一、 疾病概况：
  痛风是由于体内嘌呤代谢紊乱导致尿酸增高引起的一组疾病，多见于中年男性和少数绝经后的妇女，可伴有家族遗传史。随着生活水平的提高，痛风的发病率逐渐增加，并呈现年轻化的趋势。
二、 疾病表现：
（1） 无症状高尿酸血症，病人除血尿酸升高外，无痛风临床症状，最终由5%---10%高尿酸患者发展为痛风。
（2） 急性痛风关节炎，典型发作，起病急骤，多为非对称性单关节炎，最常见于大脚趾关节，红肿热痛，疼痛剧烈如刀割，可伴有低烧，白细胞升高，血沉增快，虽然初次发作常可自然缓解，但如不合理治疗将会反复发作，逐渐发展为慢性。
（3） 慢性痛风关节炎，表现为：关节肿胀畸形，骨质被破坏，X线表现为虫蚀样改变；可出现痛风石，关节功能出现障碍，甚至皮肤溃破不易愈合。
（4） 痛风性肾病表现为蛋白尿，血尿，泌尿系结石，甚至进行性肾功能衰竭。如血尿酸水平过高，由于大量尿酸结晶广泛梗阻于肾小管，可造成急性肾功能衰竭而死亡。
三、 科学治疗：
  未经系统治疗的急性痛风关节炎患者如其血尿酸常维持在较高的水平，一般经10年左右可发展为慢性痛风关节炎。如能早期接受系统有效的治疗，高尿酸血症得以控制，可以减少急性发作的次数，防止或延缓慢性痛风的发生。
（一）一般治疗措施
调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。预防尿酸的过量产生，饮用随低食物促进尿酸排泄，达到预防痛风的目的;痛风会因为尿酸在各个脏器的沉积，导致脏器微循环障碍，要积极防止心、脑血管及肾脏并发症。限制饮酒。酒精在发酵过程中会消耗人体大量水分并产生大量嘌呤，人体内嘌令含量越多，代谢产生的尿酸就越多，同时酒精刺激肝脏也会产生尿酸，而这会增加痛风的发病率和痛风对人体的危害。对于肥胖的痛风患者，在关注血尿酸的同时，注意引导患者规律运动，监测血压、血糖、血脂、肝脏转氨酶等指标，给予综合治疗，维持血尿酸达标，尽可能减少受累关节数。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。
（二）急性期治疗
痛风急性发作期推荐及早(一般应在24h 内)进行抗炎止痛治疗，非甾体消炎药(NSAIDs)、秋水仙碱和糖皮质激素可有效抗炎镇痛，提高患者生活质量，急性发作期是否进行降酸治疗，目前观点不一，但已服用降酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。
1.非甾体类消炎药对缓解关节疼痛及肿胀通常有效，常用药物:吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。疼痛和炎症缓解后，应继续使用非甾体类抗炎药，以防症状再次出现。
2.秋水仙碱是传统的治疗药物，在痛风急性发作期，首次秋水仙碱(0.5mg/d~1.0mg/d)1 小时后再次服用(0.5mg/d~1.0mg/d)，然后每天维持(0.5mg/d~1.0mg/d)服用，没有证据表明大量使用效果更好。
3.糖皮质激素主要用于非甾体类消炎药、秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功能不全者，在痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素(30mg/d，3天)，其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。
此外，还可使用其他镇痛药、休息、夹板固定和冰敷来减轻疼痛。
（三）发作间歇期和慢性期治疗
对急性痛风关节炎频繁发作(>2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，应行降尿酸治疗，将患者血尿酸水平稳定控制在6mg/dl(358umol/L)以下，有助于缓解症状，控制病情。痛风患者在进行降尿酸治疗时，用药应参考发生高尿酸血症的机制，采用个性化用药方案，如抑制尿酸生成推荐使用别嘌醇或非布司他;促进尿酸排泄时推荐使用苯溴马隆、丙黄舒。
别嘌醇:推荐成人初始剂量一次 50 mg、1~2 次/天，每次递增50~100mg，一般剂量200~300mg/d，分2~3次服，每日最大剂量 600 mg。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等。
苯澳马隆:初始剂量 25mg/d，最大剂量 100mg/d。不良反应包括胃肠道症状、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性。
非布司他:起始剂量为20mg，每日一次，大剂量可能导致血尿酸值急速降低反而诱发痛风性关节炎(痛风发作)患者可在服用20mg非布司他4周后在医生指导下根据血尿酸值逐渐增量，每次增量20mg。最大日剂量为80mg。给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响，详情请遵医嘱。该药物是一款新型降尿酸药物，可用于轻中度肾功能不全者，不良反应主要用肝功能异常，腹泻等。
丙磺舒:初始剂量 0.5g/d，最大剂量 2g/d。对磺胺过缴者禁用。
同时，降酸治疗初期，建议使用小剂量秋水仙碱(0.5mg/d~1mg/d)3~6个月，以预防急性痛风关节炎复发。如果患者存在其他基础疾病时，需注意调整药物选择，如患者有慢性肾脏疾病，需先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物,并在治疗过程中密切监测不良反应。伴发疾病的治疗:痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，如高血压、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病等，应积极治疗。降压药建议选择氯沙坦或氨氯地平，降脂药建议选择非诺贝特或阿托伐他丁等。
四、痛风的中医治疗
中医辨证施治、综合治疗、防治结合，对于治疗痛风关节炎有着独特的优势，我院采用中药内服、中药敷贴内外结合治疗取得了很好的疗效。
急性关节炎期给予湿热痹清汤、五藤逍遥汤口服配合中药贴敷;间歇期给予灵仙汤、健脾消痹汤口服配合中药外洗;慢性关节炎期给予健脾消痹汤、活血祛风汤口服;配合饮食调护、功能锻炼取得了满意的疗效。
五、痛风石可以手术治疗吗?
目前对于痛风石的治疗还是一个非常棘手的问题，痛风石是尿酸盐结晶沉积于关节、肌肉、皮肤、器官等组织，当沉积量增加到一定程度的时候，就会形成视力所见的肿块，这就是我们所见的痛风石，最常见的痛风石位置是关节、耳郭部位，也可见于肾脏、皮肤等器官。痛风石在治疗的时候，一部分较小、数量少的痛风石可以部分再次溶于血液而变小或者变软，但是同时容易伴同血尿酸的增高和痛风急性发作，大部分痛风石是很难吸收消失。体表的痛风石严重的时候可以到时溃破，流出石灰渣样的物质，经久难愈。
痛风石在形成初期可以沉积于关节软骨、滑膜、肌腱、肌肉组织的表浅部位，随着时间延长可以进一步向软骨、滑膜、肌腱、肌肉组织的深部与组织溶于一体，部分集聚成块状的痛风石，手术只能取出较大的痛风石，很难完全清除，在手术后因为手术伤口和痛风石沉积部位贯通，导致切口很难愈合，容易从切口流出石灰渣样的物质。所以，痛风石不影响关节肌肉功能的时候一般不建议手术治疗，如果确实需要手术治疗的时候，需要医生对病情评估和制定合理的手术方案后再进行。
六、痛风的预防
高血尿酸症虽非痛风性关节炎的直接原因，但它的存在可以引起痛风的复发，故应及早对无症状的高血尿酸症做出诊断，并及时使用促进尿酸排出或抑制尿酸生成的药物使尿酸恢复正常，此乃本病的预防关键。
具体措施有:
饮食要均衡，宜清淡，可多食水果、蔬菜，不可暴饮和贪食，不进高嘌呤饮食，如海鲜、动物的心、肝肾、脑肉汤。要避免肥甘厚腻之味、及高核酸保健品嘌呤含量都很高，因为核酸的最后分解产物是尿酸，体重超重者当限制热卡摄入必须限制饮酒或禁酒。
1. 要劳逸结合，适当锻炼身体，增强抗病能力，不要过分的静卧、静坐;避免劳累保持心情舒畅，及时消除紧张情绪。急性期患者应卧床休息，抬高患肢，局部固定冷敷 24 小时后可热敷，注意避寒保暖，宜大量饮水迅速中止急性发作。禁用磺胺类药物。
2. 有痛风家族史的男性应经常检查血尿酸，如有可疑，应注意预防合理检查。 为了防止复发，可长期服用小剂量小苏打片，也可服用小剂量丙磺舒若有高血压、肾炎、肾结石等合并症者均应予适当治疗。
3. 不要喝酸性饮料，酸性饮料可以减慢尿酸的代谢;最后，多饮水，每日 2000-3000毫升，
增加尿酸的排泄，增加尿酸的排出。局部破溃者，可按一般外科处理。
4.含嘌呤食物的分类：（1）嘌呤含量少或不含嘌呤的食品:精白米、玉米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西红柿、萝卜、山芋、土豆、泡菜、咸菜、龙眼卷心菜、各种蛋类、牛奶、炼乳、酸奶、麦乳精、各种水果及干果类、糖果、各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等，各种油脂、花生酱、花生、杏仁、核桃、果酱等。（2）含少量嘌呤的食物，每100 克中嘌呤含量<75 毫克的食品:芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、鲱鱼、鲥鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎、鸡、火腿、羊肉、牛肉汤、麦麸、面包等。（3）. 含中等量嘌呤的食物，每 100 克中嘌呤含量 75 毫克~150 毫克的食品:扁豆、鲤鱼、鲈鱼、 
梭鱼、鲭鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、鸡汤、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、野鸡、兔肉羊肉、鹿肉、肉汤、肝、火鸡、鳗鱼、鳝鱼。（4）. 含大量嘌呤的食物，每 100 克中嘌呤含量 150 毫克~1000毫克的食品:胰脏 825mg、凤尾鱼 363mg、沙丁鱼 295mg、牛肝233mg、牛肾200mg、脑195mg、肉汁160~400mg。
总结:

总之，痛风性关节炎早期、积极的科学治疗可以缓解症状，减少复发。更重要的是要未病先防，防止病从口入，特别是夏季要多饮白开水，低嘌呤饮食，忌烟酒特别是啤酒酸性饮料、勿劳累，保持心情舒畅、适当的功能锻炼，保持健康的生活方式对防治痛风性关节炎有着重要的意义。

供稿：郑州中医骨伤病医院  白银立

白银立，主治医师